Почему ребенок кашляет по ночам, а днем — нет?

Содержание

Что провоцирует ночной кашель у детей?

Ночной кашель у детей возникает при следующих состояниях.

  1. Острый ларинготрахеит со стенозом гортани (круп).
  2. Острый обструктивный бронхит.
  3. Бронхиальная астма.
  4. Коклюш.
  5. Гастроэзофагеальный рефлюкс.
  6. Пневмония.
  7. Загрязнение воздуха (пыль, табачный дым).

Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы

У детей раннего возраста просвет трахеи узкий, её слизистая оболочка обильно кровоснабжается сосудами. Хрящи трахеи легко поддаются сдавлению, мягкие по своей структуре. Просветы бронхов гораздо уже по сравнению со взрослыми людьми, мышечные и эластические волокна ещё до конца не сформированы, слизистая оболочка нежная и обильно васкуляризированная. Всё это создаёт предпосылки к более тяжёлому течению заболевания у детей и к более быстрому закрытию просвета дыхательных путей по сравнению со взрослыми.

Непосредственные провокаторы ночного кашля у ребёнка

Провокаторами ночного кашля у детей могут выступать вирусы, бактерии, аллергены, холодный воздух, дым, в том числе сигаретный, загрязнения и, в некоторых случаях, инородные тела.

Механизм развития

Кашель – это рефлекторный процесс очищения дыхательных путей от слизи, мокроты и прочих инородных агентов. Формирование происходит за счёт стимуляции кашлевых рецепторов в дыхательных путях. Сигналы поступают в кашлевой центр в продолговатом мозге.

Сухой ночной кашель

Острый ларинготрахеит со стенозом гортани или круп – одна из наиболее распространённых причин сухого кашля ночью у ребёнка. Типична ситуация, когда на вид здоровый ребёнок ложится вечером спать, а ночью просыпается с приступом стридорозного затруднённого дыхания. У ребёнка затруднён вдох за счёт сужения просвета верхних дыхательных путей на фоне развивающегося отёка, и он часто принимает вынужденное положение, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, голос становится осиплым, вплоть до афонии.

Виновники таких состояний — вирусные инфекции (РС-вирус, грипп, парагрипп, аденовирус и другие), аллергическая реакция, реже — бактериальная инфекция (гемофильная палочка, стрептококки) и инородное тело. Обычно тяжёлое течение заболевания наблюдается у детей с наличием в анамнезе аллергических реакций, атопического дерматита, бронхиальной астмы.

Вторая частая ситуация, когда ребёнок начинает тяжело дышать на фоне обструктивного бронхита или обострения бронхиальной астмы. Обычно слышно свистящее дыхание на расстоянии, ребёнок может принимать вынужденное положение. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, наблюдается затруднение выдоха, одышка.

Одно из самых грозных заболевания, вызывающих ночной кашель у детей, — это коклюш. Это бактериальная инфекция, вызванная Bordetella pertussis. Коклюш – это очень заразное и опасное заболевание для ребёнка. Начало у этого заболевания схоже с большинством острых респираторных инфекций, но через 1,5-2 недели кашель приобретает всё более упорный характер. Кашель становится приступообразного характера с наличием репризов.

То есть на фоне длительного приступа кашля наблюдается гиперемия лица у ребёнка, а затем присоединяется шумный судорожный вдох и завершаться приступ может рвотой вязкой стекловидной мокротой. Во время этого может происходить надрыв уздечки языка. У детей первого года жизни этот судорожный вдох в конце не выражен и вместо этого может происходить остановка дыхания. Количество приступов больше ночью. Они могут происходить по несколько раз в час каждые 1-2 часа в зависимости от тяжести течения заболевания.

Механизм возникновения этого кашля судорожный. Происходит патологическая стимуляция кашлевого центра в продолговатом мозге. Длиться период такого спазматического кашля может до 10 недель и более. Во время этого дети, особенно раннего возраста, зачастую попадают в отделения реанимации инфекционных больниц и даже находятся на искусственной вентиляции лёгких. Осложняться заболевание может развитием пневмонии, апноэ, судорожного синдрома, энцефалопатией и смертью!

Если ребёнок справляется с этим периодом, то затем наступает восстановительный этап, во время которого остаточный кашель сохраняется ещё до 6 месяцев и более.

Этиотропного лечения от коклюша на сегодняшний день нет. Единственное эффективное средство профилактики – это вакцинация! В случае заболевания коклюшем помочь ребёнку можно только симптоматически.

Кроме этого, сухой кашель может наблюдаться при воздействии пыли, табачного дыма и другого загрязнения воздуха. При наличии инородного тела, если в горизонтальном положении оно перекрывает просвет бронха, то может возникать приступ кашля и затруднённого дыхания.

Влажный кашель ночью у детей

Влажный кашель у ребёнка может быть симптомом острого обструктивного и простого бронхитов, пневмонии.

Важно понимать, что если ребёнку накануне перед сном выполнена ингаляция или дан отхаркивающий препарат, то закономерно, что он ночью будет откашливаться. Поэтому приём противокашлевых препаратов и/или проведение ингаляций должно быть не позднее, чем за 3 часа до сна.

Кроме этого, при наличии сопутствующего насморка у ребёнка очень важно проведение туалета носа и применение сосудосуживающих капель. В противном случае слизь стекает в нижние дыхательные пути, что провоцирует кашель и распространение воспалительного процесса. Этот процесс наиболее ярко выражен во время сна, когда ребёнок находится в горизонтальном положении.

Также при наличии такой патологии, как гастроэзофагеальный рефлюкс может наблюдаться влажный кашель ночью. Это происходит за счёт заброса кислого содержимого в пищевод и дыхательные пути при горизонтальном положении ребёнка. Обычно обращает на себя внимание отсутствие других катаральных симптом, лихорадки и наличие жалоб на изжогу, боли в животе.

Почему ребенок кашляет ночью, а днем — нет?

Побороть ночной кашель можно только после установления точных причин его возникновения. В большинстве случаев ребенок кашляет из-за неправильного положения во сне. Малыш может долгое время лежать в одном и том же положении, слюна накапливается и стекает по стенкам горла, провоцируя кашлевой приступ. Лучшим решением в таком случае будет приобретение большей по размеру подушки.

Если кашель громкий и непрерывный, не исчезает при смене положения тела, стоит насторожиться. Такой симптом может говорить о патологическом процессе в детском организме, например, о коронавирусе, поэтому важно незамедлительно обратиться к врачу.

Распространенные причины ночного кашля у ребенка:

  • Аллергическая реакция. Малыш может кашлять из-за постоянных контактов с аллергенами. Провокаторами аллергии выступают цветущие растения, некоторые продукты питания, пылевые частицы в игрушках и обивке мебели, химикаты, шерстяные ткани, насекомые. Кашель в подобных случаях бывает как сухим, так и влажным.
  • Прорезывание зубов. Этот естественный процесс нередко сопровождается неприятной симптоматикой: насморком, першением в горле, повышением температуры тела и обильным слюноотделением, вызывающим кашель.
  • Простуда. При появлении насморка ребенка ожидает беспокойный сон, поскольку слизь активно стекает по стенкам носоглотки в горло и вызывает приступы кашля.
  • Слишком сухой воздух в комнате. Во время отопительного сезона уровень влажности воздуха в помещении существенно снижается, в результате у малыша пересыхают слизистые оболочки и появляется кашель.
  • Гельминтоз. Личинки глистов, поселяющиеся в легких, мешают нормальному процессу воздухообмена, и ребенок кашляет, отторгая патогенные микроорганизмы.
  • Желудочно-пищеводный рефлюкс. Это патология пищевого клапана, пропускающего пищу в пищевод. Малыша будет преследовать постоянная изжога, вызывающая желание откашляться.
  • Серьезная патология. Если ребенок кашляет беспрерывно, и неприятный симптом только усиливается, необходимо обратиться к медикам. Ринит, бронхит, фарингит и другие заболевания приводят к осложнениям, если их вовремя не вылечить.

Что делать, если ребенок ночью кашляет, а днем — нет, и при этом поднимается температура?

Лечение кашля у ребенка должно назначаться исключительно врачом после проведения необходимых диагностических исследований и установления точных причин его появления. Если всему виной аллергия, стоит избавиться от аллергенов. Ребенку показаны антигистаминные препараты и средства, поддерживающие иммунитет.

Когда малыш спит в неправильном положении, рекомендуется приобрести более объемную подушку и обеспечить ему комфортный сон. Мама и папа должны взять за привычку постоянные проветривания детской комнаты перед укладыванием ребенка. В отопительный период лучше использовать увлажнитель воздуха, и крохе не будет грозить пересушивание слизистых оболочек и раздирающий кашель.

При наличии простудных заболеваний педиатры назначают противовирусные медикаменты и антибиотики, а также сиропы и суспензии, способствующие выведению мокроты. Ринит или гайморит устраняются с помощью регулярных полосканий.

Если у ребенка наряду с ночным кашлем наблюдается существенное повышение температуры тела, следует срочно вызвать врача.

Опасные сопутствующие симптомы, при наличии которых лучше не ждать до утра:

  • температура повышается до отметки более 39 градусов;
  • при откашливании отчетливо слышится свистящий звук;
  • малыш кашляет кровью;
  • появление рвоты;
  • ребенок жалуется на боль в грудной клетке;
  • на теле наблюдаются высыпания.

Ребенок кашляет ночью, а днем — нет: советы доктора Комаровского

Известный педиатр Е.О. Комаровский отмечает, что при наличии ночного кашля важно обеспечить в детской комнате подходящие условия. Телеведущий утверждает, что чаще всего проблема решается соблюдением простых рекомендаций без использования медикаментов.

Советы, которые дает Комаровский:

  • хорошо проветривать помещение, в котором спит ребенок, поддерживать в нем подходящий уровень влажности и невысокую температуру;
  • проводить регулярную влажную уборку в комнате малыша;
  • обеспечить достаточное питье в течение дня
  • своевременно лечить насморк, не допускать закупорки носовых ходов, вызывающей проблемы с дыханием;
  • делать профилактические ингаляции;
  • исключить контакты с потенциальными аллергенами.

Евгений Олегович утверждает, что кашель является защитным механизмом детского организма, поэтому в первую очередь важно установить провоцирующие факторы и избавиться от них. При этом не следует забывать о том, что ребенок нуждается в облегчении откашливания, вызывающего сильный дискомфорт, независимо от причин появления неприятной симптоматики.

Ночной кашель у ребенка — признак, который может свидетельствовать о наличии серьезной патологии, поэтому его игнорирование недопустимо. Родители не должны заниматься самолечением и принимать меры только по устранению этого симптома, поскольку в первую очередь важно избавиться от причин, которые его вызвали. Только в этом случае малыш перестанет кашлять во сне.

Автор-эксперт: Александр Алексеевич Седулов,
врач-диагност

А теперь давайте пройдём важный в наше тревожное время опрос!

Кашляет ли Ваш ребёнок ночью, а днём — нет?

Какие обследования необходимо пройти, чтобы выяснить причину?

В первую очередь при кашле у ребёнка врач проводит физикальный осмотр. В большинстве случаев в первые несколько суток заболевания этого достаточно, чтобы определить дальнейшую тактику лечения ребёнка.

Лабораторная диагностика

Из лабораторных методов исследования при кашле может выполняться общий анализ крови. В зависимости от возбудителя, попавшего в организм ребёнка, в анализе может отмечаться лейкоцитоз с нейтрофилёзом при бактериальных причинах и нормальное или несколько сниженное количество лейкоцитов с лимфоцитозом при вирусных. Это то, что должно быть там в классических вариантах, но реальная жизнь сложнее и, например, если накануне ребёнку в качестве неотложной помощи вводились гормональные препараты, то в крови и при вирусных возбудителях будет отмечаться нейтрофильный лейкоцитоз.

В первые 2 суток заболевания может выполняться мазок из носа на РИФ (реакция иммунофлюоресценции) для выявления самых распространённых вирусов у ребёнка.

Если есть подозрение на коклюшную природу кашля у ребёнка, то проводятся мазки из носоглотки на коклюш методами иммуноферментного анализа (ИФА) и подимеразной цепной реакции (ПЦР). Также этими же методами может быть исследована кровь для выявления возбудителя.

Инструментальные методы диагностики

Из инструментальных методов диагностики при кашле у детей чаще всего используется рентгенография органов грудной клетки. Стоит отметить, что это исследование должно выполняться строго по показаниям и только по назначению врача, а не по желанию родителей.

Показания для проведения рентгенографии органов грудной клетки следующие:

  • асимметрия хрипов при аускультации;
  • ослабление дыхания при аускультации;
  • наличие плохо отвечающей на терапию дыхательной недостаточности у ребёнка;
  • подозрение на наличие инородного тела в дыхательных путях;
  • перкуторно — укорочения или притупления звука на определённом участке;
  • при неэффективности проводимой терапии.

Если рентгенография органов грудной клетки выполнена в первые 2 суток от момента начала заболевания, то очаг воспаления может ещё не успеть сформироваться и на снимке этого ещё не будет видно.

В спорных и тяжёлых случаях может выполняться помимо этого компьютерная томография органов грудной клетки. Обычно это проводится в случае неясной рентгенологической картины и отрицательной клинической динамике, при подозрении на опухолевый процесс.

Для оценки характера дыхательных нарушений с 6 лет жизни проводится спирография. Она показывает по какому типу произошли нарушения, величину дыхательного объёма у ребёнка и выполняется всем детям, страдающим бронхиальной астмой.

Подходы к лечению ночного кашля

Все противокашлевые препараты можно разделить на мукокорректоры и подавляющие кашель.

Препараты, подавляющие кашель, действуют на кашлевой центр или кашлевые рецепторы. Они применяются только при навязчивом, мучительном, частом кашле и не могут использоваться длительно. Примерами этой группы препаратов являются Синекод, Туссикод, Либексин, Тусссин, Баладекс и другие.

К мукокорректорам относятся отхаркивающие средства, муколитики (разжижающие мокроту). При повышенном образовании густой вязкой мокроты применяются Ацетилцистенин (АЦЦ), Карбацистеин. Из препаратов с хорошим муколитическим действием назначаются Амброксол (Амброгексал, Лазолван), Мукалтин, Корень солодки и другие.

В возрасте до 1 года не желательно применение противокашлевых препаратов, так как дети ещё не могут полноценно откашливаться, и такая терапия может навредить ребёнку! Для этого возраста лучше использовать лечение посредством ингаляций.

Лечение основного заболевания

Большинство бронхитов, ларинготрахеитов имеют вирусную природу происхождения и не требуют назначения антибактериальной терапии. Из противовирусных препаратов доказанной эффективностью обладают только противогриппозные препараты (Тамифлю, Озельтамивир) и назначаются при наличии характерной клиники гриппа.

Если же заболевание носит бактериальную природу, то назначаются эмпирически антибиотики.

Микроклимат в помещении

В помещении, где спит ребёнок, воздух должен быть влажным. Накануне должно быть проведено проветривание комнаты. Можно использовать увлажнители воздуха.

Обязательно регулярное проведение влажной уборки помещения и уничтожение плесневых грибов при их наличии.

Охранительный режим, диета

Режим в лихорадочный период постельный либо полупостельный. Затем постепенно расширяется. При отсутствии изначальной лихорадки режим должен быть домашним. Могут быть разрешены короткие прогулки на свежем воздухе.

Диета должна быть полноценной и соответствовать всем потребностям организма по количеству белков, жиров и углеводов. При наличии у ребёнка аллергической патологии, рекомендуется гипоаллергенная диета с исключением цитрусовых, красных и оранжевых продуктов, шоколада и других сладостей, газированных напитков, курицы, яиц.

Физические методы лечения сухого и влажного ночного кашля

Из физических методов лечения кашля эффективным считается применение ингаляций. Кроме того, различные по составу ингаляции являются неотъемлемой частью неотложной помощи при стенозирующих ларинготрахеита, бронхообструктивном синдроме и некоторых других опасных состояниях. Достоинство этого метода лечения – это возможность применения с рождения.

Очень полезной частью лечения считается массаж грудной клетки в сочетании с постуральным дренажём. Постуральный дренаж проводят 2 раза в день. Для этого ребёнка свешивают с кровати с упором руками в пол в течение 15 минут. Вибрационный массаж выполняют путём похлопывания рукой по грудной клетке и чередования со сдавливанием с боков и поглаживанием по межреберьям.

Допустимо использование физиотерапевтических методов лечения таких, как УВЧ-терапия, УФО местно, различных вариантов электрофореза.

Несколько слов о народной медицине

Применение средств народной медицины недопустимо у детей! Эти средства могут только навредить ребёнку и спровоцировать тяжёлые состояния. Чаще всего после такого лечения у детей развиваются тяжёлые стенозирующие ларинготрахеиты, обструктивные бронхиты с явлениями дыхательной недостаточности, тяжёлые астматические приступы, симптомы отравления. На сегодняшний день достаточно существует проверенных препаратов в аптеках от различных производителей и по различным ценам. Поэтому не стоит использовать для лечения ребёнка то, что скорее ему навредит.

Тёплое молоко с мёдом у детей, склонных к аллергическим процессам, может спровоцировать их обострение в тяжёлой форме!

Чем опасен ночной кашель?

Ночной кашель опасен развитием таких неотложных состояний, как стенозирующий ларингит, дыхательная недостаточность на фоне бронхообструкции. Когда необходимо оказывать неотложную помощь ребёнку и обязательно его лечение в стационаре?

В следующих ситуациях:

  • ребёнок сидит в вынужденной позе, опёршись на руки;
  • присутствует цианоз (синий цвет) губ, лица или резко выраженная бледность;
  • у ребёнка свистящее на выдохе, шумное дыхание, слышное на расстоянии;
  • у ребёнка присутствует стридорозное дыхание (шумный вдох), выраженная осиплость голоса вплоть до афонии;
  • в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура (втягиваются межрёберные мышцы, надключичные пространства);
  • ребёнок вялый, сонливый;
  • возраст ребенка 3 месяца и меньше.

Принципы профилактики

Профилактика ночного кашля у детей заключается в следующем.

  1. Нельзя использовать отхаркивающие, противокашлевые средства и проводить ингаляции у детей перед сном.
  2. У детей раннего возраста и склонных к аллергии не следует применять травяные лекарственные средства и средства с красителями.
  3. Должна регулярно проводиться влажная уборка в помещении.
  4. Регулярно должны выполняться проветривания квартиры. Приветствуется применение в квартире увлажнителей воздуха.
  5. Должна быть проведена своевременная вакцинация ребёнка в соответствии с национальным календарём прививок.

Подводим итоги

Существует масса причин кашля у детей. Определить точную причину может только педиатр, поэтому своевременно обращайтесь за помощью к врачу и, если Вы заметили у ребёнка тяжёлые признаки течения заболевания, то обязательно необходимо вызвать скорую медицинскую помощь.

Лечение ночного кашля у детей

При повторяющихся эпизодах приступов кашля по ночам детский врач выясняет причину и выбирает методы ее устранения.

Важно! Сам кашель лечить не надо – это защитная функция организма, которая сигнализирует о неблагополучии, необходимо устранить причину, по которой возник кашель.

  • При очень сухом кашле ночью возможно, строго по назначению врача, применение противокашлевых препаратов, подавляющих сам рефлекс (Синекод, Коделак Нео, Стоптуссин) — их дают ребенку непосредственно перед сном;
  • Если доктор прописал отхаркивающие средства, то последний прием препаратов должен быть не позднее чем за 2 – 3 часа до сна;
  • Вычисление аллергена – наступление периода ночного кашля может быть связано с появлением в ближайшем окружении ребенка в это время фактора, не принимаемого организмом, – следует избавиться от него как можно скорее;
  • По назначению врача, перед сном рекомендуется организовать прием антигистаминных средств, которые помогают не только при аллергии, но и при воспалении в области гортани, что снижает вероятность возникновения стеноза гортани.

Важно! Никогда не следует давать отхаркивающие средства при сухом кашле и противокашлевые при влажном – это приведет к значительному ухудшению самочувствия и усложнению терапии.

Народные средства для лечения кашля

При отсутствии противопоказаний, с разрешения лечащего врача можно использовать народные средства для лечения кашля у ребенка. Народные средства не только облегчают состояние, но и могут способствовать полному выздоровлению.

Средство Состав Приготовление Применение
отвар подорожник – 1 часть, шиповник – 1 часть 2 чайной ложки смеси заливают стаканом горячей воды, кипятят 10 – 15 минут, держат 30 – 60 мин под теплоизоляцией по ¼ стакана, можно с 0,5 чайной ложки меда, независимо от питания 3 – 5 раз в сутки в теплом виде
настой подорожник – 1 часть, клевер – 1 часть 1 чайная ложка смеси добавляют в заварку при приготовлении чая, настаивают как обычный чай пьют по потребности, можно с добавлением сахара, меда, варенья из малины
настой лист малины – 1 часть, зверобой – 1 часть, мята – 1 часть, ромашка – 1 часть 2 чайная ложка смеси заваривают в ½ литре кипятка, настаивают 15 – 20 мин. пьют как чай в течение дня по потребности
сироп сок редьки – 4 столовые ложки, мед – 1 чайная ложка смешивают, прогревают по 1 чайной ложке 4 – 5 раза в день после еды
сироп репчатый лук 1 шт., мед 1 столовая ложка лук запекают, толкут, смешивают с медом, прогревают по 1 чайной ложке 4 – 5 раза в день независимо от приема еды
отвар ягоды малины сушеные – 1 часть, ягоды шиповника – 1 часть ягоды толкут, 4 столовых ложки смеси заливают 1 литром кипятка, настаивают ночь в термосе пьют как отдельный напиток или разбавляют чай
настой цветы кипрея (иван-чай) – 2 части, лист подорожника 1 часть 2 чайные ложки заливают 250 мл кипятка, настаивают 15 – 20 минут под крышкой по ¼ стакана 1- 2 раза в день теплым или как добавка к чаю

Хорошим и проверенным годами средством для лечения кашля является барсучий жир. Более подробно о лечении барсучьим жиром читайте в статье «Барсучий жир от кашля — натуральное средство для детей».

Как облегчить состояние ребенка

Для облегчения состояния ребенка ночью и создания условий для полноценного отдыха врачи рекомендуют следующие мероприятия:

  • Свежий чистый воздух во время сна – проветривание детской комнаты перед сном должно стать повседневным явлением, независимо от времени года;
  • Увлажнение воздуха – после проветривания в зимнее время года включают увлажнитель воздуха или добиваются повышения влажности другими способами – это помогает предотвратить многие дыхательные проблемы;

Особые состояния и первая помощь

В некоторых случаях ночной кашель может сигнализировать не столько о неблагополучии, но и о настоящей беде.

Резкий кашель, возникший внезапно, и продолжающийся с нарастанием симптомов недостатка воздуха бывает симптомом ложного крупа. При этом состоянии голосовые связки воспаляются, стремительно увеличиваются в размере и вскоре плотно перекрывают голосовую щель, а с ней и доступ воздуха. С появлением такого кашля дыхание у ребенка учащается, становится поверхностным, ощущается нехватка воздуха. Носогубный треугольник становится синюшным, ребенок пугается.

Важно! При подозрении на круп необходимо срочно вызвать врача. Промедление может привести к плачевным последствиям.

После вызова скорой помощи необходимо создать вокруг ребенка спокойную атмосферу – взять на руки, показать свою любовь и дать понять, что все будет хорошо. По возможности дать ребенку антигистаминное средство для снятия отека. Приехавшая бригада скорой помощи, при подтверждении диагноза скорее всего отвезет его в больницу.

Не менее опасна ситуация, когда маленький ребенок давится каким-то инородным предметом. Это вызывает мощную кашлевую реакцию. Движение инородного тела не только раздражает органы дыхания, но и чревато перекрытием дыхательных путей. Поэтому вызов неотложки является обязательным.

В ожидании приезда скорой нужно положить ребенка животом на колено взрослого и опустить его грудную клетку и голову. Ладонью взрослый должен похлопать по спине в направлении от поясницы к шее. При этом надо добиться, чтобы ребенок расслабился, хоть это и трудно. Обычно таких мероприятий бывает достаточно, чтобы предмет благополучно вышел. Если же попытки безуспешны, то в таком положении снижается вероятность продвижения инородного тела дальше по дыхательным путям. Медики смогут оказать квалифицированную помощь.

Таким образом, ночной кашель у детей в большинстве случаев – это продолжение дневных проблем или аллергия. Современные педиатры, советуют не зацикливаться на самом кашле, а докопаться до сути – выяснить его причину.

Помните, что поставить правильный диагноз может только врач, не занимайтесь самолечением без консультации и постановки диагноза квалифицированным врачом.

Будьте здоровы!

Рекомендуем также прочитать статью:

«Кашель у ребенка: виды, способы лечения, профилактика»,